Zahnersatz

Alle Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen haben Anspruch auf Zahnersatz, der dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Beim Zahnersatz zahlen die Krankenkassen grundsätzlich einen befundorientierten Festzuschuss zu den "Vertragskosten" für alle Zahnersatzleistungen (z. B. Prothesen, Brücken oder Kronen). Die restlichen Kosten muss der Versicherte grundsätzlich selbst tragen.

Der gemeinsame Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen bestimmt auf der Grundlage der Zahnersatz-Richtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse gewährt werden und ordnet diesen Befunden eine prothetische Regelversorgung zu.

Wählt ein Versicherter die Regelversorgung, erhält er von seiner Krankenkasse den entsprechenden befundorientierten Festzuschuss. Wählt ein Versicherter eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung – eine "aufwendigere gleichartige" oder eine "aufwendigere andersartige" Versorgung – erhält er ebenfalls den entsprechenden befundorientierten Festzuschuss wie bei der Regelversorgung. Für Versicherte, die sich regelmäßig um die Gesunderhaltung ihrer Zähne bemühen, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um 20 %. Die Voraussetzung für diesen Bonus ist erfüllt, wenn sich ein Versicherter nachweislich (Nachweis im Bonusheft) in den letzten fünf Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung mindestens einmal im Jahr (bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres einmal im Halbjahr) zahnärztlich untersuchen ließ. Wenn jemand nachweislich zehn Kalenderjahre regelmäßig beim Zahnarzt war, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um weitere 10 %.

Die Kosten für die zahnärztlichen "Begleitleistungen" (konservierend-chirurgische Arbeiten und Röntgenuntersuchungen) bei der Zahnersatzversorgung übernimmt die Krankenkasse bei der Regelversorgung vollständig. Kosten, die ausschließlich durch evtl. "aufwendigere Versorgungen" verursacht werden, können von der Krankenkasse nicht übernommen werden.

Der Zahnarzt übernimmt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen (§ 137 Abs. 4 SGB V).

Die Krankenkasse übernimmt bei einer unzumutbaren Belastung des Versicherten die Kosten bis zur Höhe des doppelten Festzuschusses, aber maximal bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 1.190,00 EUR nicht übersteigen, der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt oder ähnliche Leistungen erhält. Die Einkünfte der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen werden hinzugerechnet. Die Belastungsgrenze erhöht sich für den ersten Angehörigen um 446,25 EUR, für jeden weiteren um 297,50 EUR. Außerdem erstattet die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz den von den Versicherten zu tragenden Betrag, soweit die Festzuschüsse in Höhe von 50 % das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der maßgebenden Einnahmegrenze (für Alleinstehende 1.190,00 EUR, erster Haushaltsangehöriger 446,25 EUR, jeder weitere Haushaltsangehöriger 297,50 EUR) übersteigen, maximal aber 100 % des Regelversorgungsbetrages bzw. die tatsächlichen Kosten.

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